Sinthu Selvarajah tvångsvårdades på en psykiatrisk vårdavdelning på Västmanlands sjukhus i Västerås när hans tillstånd försämrades och polis tillkallades.
Fem poliser lyckades brotta ner honom på mage på golvet. Pepparsprej användes, och en polis höll en plastpåse framför hans mun, enligt uppgift eftersom han spottade.
Sjukvårdspersonal såg hur någon tryckte ett knä eller en fot mot hans rygg och att han verkade medvetslös när belades med handfängsel.
När han senare skulle få benfängsel märkte polisen att han hade kräkts och var slapp i kroppen. Sjukvårdspersonal kunde inte höra några andnings- eller hjärtljud. Man fick i gång hjärtat igen – men morgonen därpå dog han.
Enligt rättsläkaren dog han av kvävning efter inandning av magsäcksinnehåll under polisingripandet.
JK:s kritik mot åklagarmyndigheten och polisen
Förundersökningen om tjänstefel och vållande till annans död lades ner men återupptogs flera gånger efter avslöjanden i Ekot. 2019 lades den slutligen ner av vice riksåklagaren.
JK Mari Heidenborg anser att utredningen i det första skedet hade flera brister.
Tre av poliserna och en rad vittnen förhördes inte förrän när förundersökningen återupptogs långt senare. Det utreddes inte hur mycket pepparsprej som använts.
Även polismyndigheten får kritik.
I stället för att skriva PM efter händelsen borde alla poliserna ha förhörts direkt. De hade vidare ett avlastningssamtal ihop, vilket enligt JK medförde att de kunde dela minnesbilder.
I ett förhör gav förhörsledaren förslag på hur polisen skulle svara om hur plastpåsen hade hållits.
Sinthus föräldrar och två syskon har begärt 200 000 kronor var i skadestånd. JK bestämmer ersättningen till 30 000 kronor var, vilket Dagens Juridik var först med att rapportera.