Allt började med att en brukare började hosta vid matbordet en eftermiddag i början av april. Personen fick feber följande natt och ett covid-19-prov togs dagen efter, enligt lex Sarah-anmälan, rapporterar Nyhetsbyrån Siren. Svaret var positivt.
Smittan spred sig på avdelningen under påskhelgen och de kommande dagarna testade ytterligare fem brukar positivt. Samtliga boende isolerades i sina lägenheter, enligt den utredning som Inspektionen för vård och omsorg (IVO) gjort.
En grupp personal fick ansvar för sjuka, och en annan för friska. Men efter att fler blivit sjuka avbröts den uppdelningen.
Till slut hade alla brukare på avdelningen utom en smittats.
Inom loppet av 13 dagar dog sex äldre, varav fyra med konstaterad covid-19.
Handskar byttes inte
Under perioden insjuknade även 10 av 15 i den ordinarie personalen. Luckorna fylldes av vikarier med varierande erfarenhet.
Personalen använde skyddsutrustning under hela arbetspassen, men ibland byttes inte handskar mellan olika vårdmoment, enligt utredningen.
I enstaka fall hände det att personal inte alls använde skyddsutrustning.
”Troligtvis har detta berott på språksvårigheter/brister i språkförståelse”, skriver IVO i sitt beslut.
Oklart hur smittan kom in
Det ska även ha funnits brister i förståelsen för ”basala hygienrutiner”, något sjuksköterskorna på boendet vittnat om.
”Det går inte med säkerhet att konstatera hur smittan kom in på boendet eller hur det spreds så snabbt. Det man kan konstatera är att det brister stort i introduktionen för ny personal som anställs samt i återkommande utbildningar och repetition i basala hygienrutiner”, skriver IVO.
Äldreboendet arbetar nu för att förbättra bland annat hygienrutinerna och introduktionen av nya medarbetare.
