Under hösten 2019 föddes ett barn redan i vecka 28 på grund av obalans i cirkulationen i mammans mage.
När det för tidigt födda barnet enligt rutin skulle få navelkateter noterade vårdpersonalen att det hade små blödningar. Blödningarna stoppades genom tryckläggning och blodstillande medel.
En stund senare larmade övervakningssystemet för att syremättnaden var för låg och då noterade man en ännu större blödning.
Enligt Region Skåne hanterades blödningen korrekt men trots det avled barnet runt en halvtimme senare av cirkulationssvikt, att vitala organ inte får tillräckligt med syre på grund av dålig blodtillförsel.
Rutinerna ska bli bättre
Nu har sjukhuset anmält sig själva till IVO, inspektionen för vård och omsorg, enligt Lex Maria, för att utreda om man hade kunnat göra mer för att rädda barnets liv.
Sjukhuset har bedömt att händelsen orsakades av att barnets blodcirkulation inte var tillräckligt utvecklad samt att rutinerna för applicering av navelkateter anpassat för barnets tillstånd var otillräckliga.
– Detta fall kompliceras av att barnet var cirkulatoriskt påverkat innan födseln. Rutinerna vi har för hur man använder navelkateter i sådana fall har inte varit tillräckliga för det här barnet, säger Elisabeth Olhager i ett pressmeddelande från Region Skåne.
Rutinerna för användningen av navelkateter i liknande fall ska därför kompletteras.
– Det som hänt är väldigt tragiskt och vi gör nu vårt yttersta för att minska risken för att något liknande ska kunna hända igen, säger Elisabeth Olhager, i pressmeddelandet.
Detta är Lex Maria
Lex Maria är det namn som till vardags används för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen.
Om en patient i samband hälso- och sjukvård har drabbats av eller riskerat att drabbats för en allvarlig skada eller sjukdom är vårdgivaren skyldig att anmäla det till Inspektionen för vård och omsorg.
Namnet kommer från en incident när fyra patienter avled på Maria sjukhus i Stockholm år 1936 på grund av felbehandling.
