Personuppgiftspolicy

Vi vill informera dig om vår policy som beskriver hur vi behandlar personuppgifter och cookies.

Läs mer

Fel person opererad – patienter förväxlades

Fel person fick en hjärtrytmsmätare inopererad. Foto: Pixabay
Händelsen Lex Maria anmäls. Foto: Pixabay

Två kvinnliga patienter besökte samma läkare, samma dag på hjärtmottagningen vid SUS i Malmö.

Deras journaler förväxlades vilket slutade i att fel kvinna fick en apparat inopererad – felaktigt.

– Det är beklagligt att de har utsatts för den här risken för vårdskada, säger Daina Selga, SUS chefläkare.

Det var förra året, sommaren 2016, som två kvinnor besökte kardiologmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Malmö. 

Kvinnorna besökte samma läkare. Den ena kvinnan fick en diagnos ställd och ordinerades medicinering. För den andra kvinnan planerades en operation – hon skulle få en apparat som mäter hjärtrytmen inopererad.

Sex månader senare hade sjukhuset ett uppföljande samtal med kvinnan som skulle fått apparaten inopererad. Det visade sig att hon inte fått den. 

Förväxlingar av patienter

När sjukhuset sedan pratade med den andra patienten, som skulle ha medicinerats, så kom beskedet att hon hade fått en hjärtrytmsmätare inopererad.

Patienterna hade förväxlats.

– Vi har ju identifierat det som en risk för allvarlig vårdskada i och med att fel patient fick den här apparaten, det var inte förväntat och därför har vi utrett. Det hände eftersom man har kunnat ha två journaler öppna samtidigt så diktaten hamnade fel, säger Daina Selga, chefläkare på SUS.

Händelsen har anmälts

Händelsen har nu Lex Maria anmälts och efter en utredning kom man fram till att den sekreterare som skrivit diktaten hade förväxlat patienterna. Sekreteraren hade haft båda kvinnornas journaler öppna samtidigt. Därav hade hon skrivit fel uppgifter på fel patient.

Händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg eftersom att båda patienterna utsattes ett misstag som hade kunnat medföra allvarlig vårdskada.

Apparaten som opererades in registrerar patientens hjärtrytm under en längre tid. Foto: Pixabay

– Själva apparaten gör inget. Det är en övervakningsdosa som mäter. Det är en apparat som registrerar hjärtrytmen och om det händer några hjärtrytmrubbningar under en längre tid. Den ger inga faror men det är alltid förenat med risk att utsättas för operation, säger Daina Selga.

"Händelsen anmäls på grund av de risker de båda patienterna utsattes för då implantering fördröjdes hos den ena och för den andra som genomgick onödigt kirurgiskt ingrepp med  implantering av främmande material", skriver SUS i sin anmälan.

"Har lyfts till regional nivå"

Avdelningen för hjärt- och lungmedicin på SUS har medgett att man bör försöka minska sekreterarnas arbetsbelastning och har även föreslagit att man ska införa ändringar för journalsystemet.

– Det har lyfts till regional nivå, vi har ju samma it-system som hela regionen. Vi föreslår att man ska införa en spärr för att förhindra att man kan öppna en annan journal än den patientens vars diktat är öppet för tillfället, säger Daina Selga.

"Det är beklagligt"

Chefläkaren säger att patienten som fick apparaten inopererad har erbjudits att få den borttagen. Den andra patienten ska ha erbjudits att få en insatt så fort missen uppdagades.

– Jag skulle vilja säga att det är beklagligt att det kan hända, att de har utsatts för den här risken för vårdskada, säger Daina Selga.

Nu är det upp till Inspektionen för vård och omsorg att avgöra hur fallet ska tas vidare.

 

LÄS MER: Dijanas bebis dog – efter vårdslarvet 

LÄS MER: Patient dog – sjukhus trodde hjärnblödning var influensa