Personuppgiftspolicy

Vi vill informera dig om vår policy som beskriver hur vi behandlar personuppgifter och cookies.

Läs mer

Bertils hustru fick fel medicin – avled

Bertil Karlssons hustru Berit föll ihop och dog på sin makes födelsedag.

Hon lades in på sjukhus där hon blandades ihop med en kvinna med samma namn - och fick hennes medicin.
Hon drabbades av flera hjärnblödningar och gick bort.
- De första månaderna kände jag liksom att hon kom och gick här, fast det inte var någon, säger Bertil Karlsson, 82.
Foto: Mats Samuelsson
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anser att en överdos av  blodförtunnande medicinen Waran sannolikt ligger bakom Berits död och att hon inte behandlats med den omsorg och noggrannhet som hennes tillstånd krävde. Foto: Tommy Pedersen

Berit, 77, föll ihop på golvet på sin makes födelsedag.

Hon lades in på sjukhus där hon blandades ihop med en kvinna med samma namn - och fick hennes medicin.

Hon drabbades av flera hjärnblödningar och gick bort.

– De första månaderna kände jag liksom att hon kom och gick här, fast det inte var någon, säger maken Bertil Karlsson, 82.

Andra sydsvenska felmedicineringar under 2014

Januari: Skurup

En njurtransplanterad man fick ut fel immunkontrollerande medicin på sitt recept på ett apotek i Skurup. Felet, som innebar att mannen gick med hälften så låg dos som han skulle vilket hade kunnat medföra allvarliga skador, upptäcktes inte förrän i mars vid ett rutinbesök i Lund.

Dessbättre klarade mannen sig utan men. Apotekaren är legitimerad och har flera års erfarenhet.

Mars: Värnamo

En person i 90-årsåldern ordinerades en ny medicin att ta i hemmet. En sjuksköterska i hemsjukvården meddelade det till hemtjänsten, men missade att byta listan där det framgår vilka mediciner som ska ges. Patienten fick därför både den nya och gamla medicinen.

Kort därefter blev patienten illamående och kräktes. Hon togs därför till sjukhus, men dog samma kväll.

Mars: Ängelholm

En multisjuk äldre man kallade på hemtjänst tidigt på morgonen. Personalen trodde att mannen hade diabetes och de mätte hans blodsocker.

Det stämde däremot inte. När dagpersonal kom till hemmet en stund senare var mannen död. Troligtvis hade han fått en stroke.

Berit, 77, fick en överdos av Waran

Fel PK-värde

Berits koagulationsförmåga, PK-värde, låg på 4,2 - alltså för högt - när hon kom till lasarettet. Värdet ska ligga mellan 2-3. Det registrerades däremot som 1,7 - alltså för lågt. Hon överdoserades därför med Waran och det kompletterande koagulationshämmande medlet Klexane. Det var den 29 augusti.

Felet upptäcks

Dagen därpå upptäcktes felet och behandlingen avbröts. En ny undersökning visade att PK-värdet hade stigit till 5,4.

Värdet stiger

Den 31 augusti hade värdet stigit ytterligare till 7,1 och Berit behandlades med Konakion i ett försök att förebygga blödningar.

Får Waran igen

Den 1 september gavs hon återigen Waran men i lägre dos. Nästkommande dag drabbades hon av flera frånvaroattacker och en CT-undersökning visade på flera mindre hjärnblödningar. Fyra dagar senare förlorade hon medvetandet helt och en ny större blödning upptäcktes. Hon vaknade aldrig igen och avled den 12 september.

IVO ser brister

IVO anser att överdosen Waran sannolikt ligger bakom Berits död och att hon inte behandlats med den omsorg och noggrannhet som hennes tillstånd krävde.

Nya rutiner

Samtidigt ser IVO hela händelsen som ett olyckligt misstag som i framtiden inte ska kunna hända då Ljungby lasarett infört nya rutiner för behandling med medlet. Manuell överföring av PK-värden mellan de olika systemen behövs nu inte och förväxling av patienter ska därför kunna undvikas. Inga vidare åtgärder kommer därför tas i ärendet.

Det vita köksgolvet är alldeles blankt hemma hos Bertil Karlsson i Agunnaryd. Det ser nystädat ut.

– Man får försöka hålla ordning så gott det går, säger han.

Det var där, i köket, hans fru Berit stod och blickade ut över trädgården, skogsdungen och Målasjön när hon plötsligt föll ihop i augusti förra året - på Bertils 82-årsdag.

– Jag var nere i källaren precis under och hörde hur det small till. Då låg hon där och hade ramlat baklänges. Men det var inte så farligt. Jag var efter en dyna och la under huvudet på henne.

Berit, 77, hade diabetes och Bertil tänkte direkt att hennes blodsocker var lågt. Men han blev ändå orolig och ringde efter ambulans.

Ingen propp

Han vågade inte flytta på Berit ut i fall hon hade skadat sig ordentligt i fallet. I stället väntade han vid hennes sida och gav henne vatten när hon var törstig i väntan på ambulansen.

Berit skiktröntgades på Ljungby lasarett för att kontrollera en eventuell propp eller blödning, men inget sådant hittades. Det visade sig mycket riktigt att Berits blodsocker var lågt och hon togs till medicinska avdelningen för behandling.

För att patienter ska få rätt dos läkemedel undersöks blodets koagulationsförmåga. Sedan tidigare behandlades Berit med det blodförtunnande medlet Waran, på grund av en mekanisk hjärtklaff. Hennes värde var för högt.

Samtidigt gjordes ett likadant prov på en annan Berit Karlsson på Ljungby lasarett. Hennes värde var däremot farligt lågt.

De två kvinnornas resultat blandades ihop och Bertils fru behandlades med extra doser blodförtunnande. Det var den 29 augusti.

– Det var ju den andra som skulle ha haft den extra dosen, men då fick min fru det och det. Det var då det började bli hjärnblödning, berättar Bertil.

Berits värden steg dramatiskt och Waranbehandlingen avbröts redan dagen därpå. Men värdena fortsatte att stiga kraftigt. Den 2 september försvann Berit ur medvetande flera gånger och hon röntgades på nytt. Hon hade fått flera mindre blödningar i hjärnan.

"Bara att invänta slutet"

Den 6 september drabbades hon av en större blödning och sjönk in i en lång medvetslöshet.

– Sista veckan var hon inte vid medvetande. Det gick inte att få någon kontakt, så det var kört då. Det var bara att invänta slutet, säger Bertil Karlsson.

Berit dog den 12 september.

– Det blir att jag tänker mycket på henne. De första månaderna när jag satt här vid köksbordet kände jag liksom att hon kom och gick här, fast det inte var någon, säger Bertil.

Träffades på dans

Bertil var 14 år när han träffade Berit på en logdans som han själv hade anordnat. Nio år senare gifte de sig.

– Vi skulle ha firat guldbröllop nu, den 9 maj. Men hon gick ju bort innan.

En av Berit och Bertils döttrar har jobbat på lasarettet i Ljungby tidigare och hon förstod att något hade gått fel.

– Vi har varit inkallade ett par tre gånger och förklarat för doktorn. Han hade någon journal, så när vi sa någonting slog han upp det och tittade lite granna, sen slog han igen den.

Bertil gjorde en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, som konstaterade att Berits hjärnblödningar och bortgång sannolikt berodde på feldoseringen av Waran.

Trots det kommer ingen åtgärd att vidtas. Sjukhuset har nämligen ändrat sina rutiner vad gäller behandlingen.

– Jag är ju tvungen att släppa det. Gjort är gjort, det finns ingenting att göra åt det. Det är nött och blött nu.

Logga in för att följa

Det är gratis och går snabbt!