Patienten fick palliativ vård i sitt hem, det vill säga vård i livets slutskede.
Två sjuksköterskor och en sjuksköterskestuderande besökte patienten för att koppla bort ett dropp. Samtidigt var patienten orolig och hade ont, och bad sköterskorna om att få medicin mot smärtorna och oron.
Det visade sig då att morfinet var slut i patientens så kallade trygghetslåda. En av sjuksköterskorna föreslog för den andra att de bara skulle ge patienten ångestdämpande medicin och inte säga något om morfinet.
Patienten kunde i stället kunna larma om smärtorna så att nattpersonalen skulle komma och ge morfin senare, menade sjuksköterskan.
Ville ”föra patienten bakom ljuset”
I sin anmälan till Inspektionen för vård och omsorg uttrycker Partille kommun det som att sjuksköterskan ville ”föra patienten bakom ljuset” och att detta skulle kunnat orsaka onödigt lidande.
Men den andra sjuksköterskan gick inte med på förslaget utan sa till den första sköterskan att åka och hämta morfin från akutläkemedelsförrådet, skriver kommunen i anmälan.
Patienten fick till slut morfininjektionen men eftersom morfinförrådet hos patienten inte var påfyllt tog det extra lång tid innan någon smärtlindring kunde ges.
”Ser allvarligt på händelsen”
Enligt kommunens skrivelse kommer den aktuella sköterskan inte att ha något patientansvar i fortsättningen, och enhetscheferna vid hemsjukvården ska arbeta med kulturen på arbetsplatsen och vidare uppmuntra personalen att slå larm.
”Vi ser allvarligt på händelsen, det är orsaken till att vi gjort en lex Maria. Generellt erbjuder vi en god vård och har goda resultat i Nationella kvalitetsregistret för palliativ vård”, skriver Ardita Dreshaj, enhetschef vid hemsjukvården, Vård- och omsorgsförvaltningen i Partille, i ett mejl med kommentar till GT.
Vilka åtgärder vidtas framöver för att något liknande inte ska hända igen?
”Avvikelser tas alltid upp i arbetsgruppen för ett lärande. I det aktuella ärendet pågår utredning och i vårt svar till Ivo kommer vidtagna åtgärder att redovisas. Vi är tacksamma att bristen uppmärksammades och att ingen enskild person lidit skada”, konstaterar Ardita Dreshaj i sitt svar.
