Händelsen inträffade i Lilla Edets kommun en vinterdag för knappt ett år sedan.
En person ringde då till 112 och var orolig för en närstående, som hade ramlat ner för en trappa och slagit sig så illa att han inte kunde ställa sig upp.
Den anhörige berättade också att mannen hade ett alkoholmissbruk som gjorde att han i bland inte svarade i telefon, samt att han hade varit sjuk i covid-19 under flera dagar.
Försökte ringa mannen
I samband med larmsamtalet föreslog sjuksköterskan att inringaren skulle åka hem till mannen och kontrollera honom, och sa att en taxi till sjukhuset skulle kunna bli aktuellt, framgår av dokumentation från Ivo. Av utdrag från larmsamtalet som Ivo tagit del av så ska sjuksköterskan bland annat ha sagt:
”Eventuellt kanske han behöver väldigt mycket hjälp eller så vill han inte ha någon hjälp alls.”
Den anhöriga förklarade då att taxi inte var aktuellt, eftersom mannen inte själv kunde stå på benen.
Vid samma samtal sa sjuksköterskan att hen skulle försöka nå mannen via telefon, men lyckades sedan inte få kontakt.
I anmälan till Ivo framgår att den anhöriga uppfattade det som att en ambulans skulle skickas ut, något som inte gjordes. Dagen efter hittades mannen död i sitt hem.
Får kritik
I den anmälan som en anhörig gjort till Ivo står att läsa att den anhöriga och hela familjen mår dåligt över det inträffade.
”Detta gör så ont”, skriver den anhörige.
Nu får Sjukvårdens larmcentral kritik från Ivo, som pekar på brister i bedömningen av mannens tillstånd och behov av vård. Man slår fast att larmcentralen inte tillräckligt säkerställt information för att kunna avgöra patientens skick.
”Ivo bedömer att denna information inte kan förbigås genom att lägga över ansvaret till närstående att kontrollera om patienten var sjuk/skadad eller inte, utan att följa upp om så skedde eller vidta andra åtgärder. Ivo bedömer således att patienten inte fick en sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård av god kvalitet”, står att läsa i beslutet.
Västra Götalandsregionen uppger att de vidtagit åtgärder för att något liknande inte ska ske igen.