Det var i januari i fjol som den allvarliga vårdmissen ägde rum. En man som låg inlagd på Sahlgrenskas sjukhus i Mölndal fick en annan patients medicin i stället för sin egen.
Medicinen som patienten fick, en stark epilepsimedicin, var nära att kosta patienten dyrt.
"Felmedicineringen av patienten ledde till att patienten blev medvetslös och överfördes till intensivvårdsavdelningen, IVA. Vården vid IVA inkluderade respiratorvård på grund av misstänkt asprationspneumoni, lunginflammation", skriver Ivo i sitt beslut.
Rullstolsburen
Efter några dagars intensivvård så återfick patienten medvetande och flyttades tillbaka till avdelningen där han felmedicinerats. Där ramlade han och skadade sig så svårt att han fick sitta i rullstol med kateter i närmare två veckor. Ivo härleder fallet till trötthet och muskelsvaghet efter tiden på intensivvårdsavdelningen.
Att felmedicineringen kunde ske beror på att det var en sjuksköterska som iordningställt läkemedlet till en patient och att en annan sjuksköterska senare varit den som administrerat dem – och då till fel person.
Ivo: "Brister"
Ivo riktar skarp kritik till sjukhuset:
"IVO kritiserar vårdgivaren på grund av bristande rutiner vid läkemedelshanteringen vid avdelningen. IVO bedömer att vid tiden för händelsen fanns brister i läkemedelshanteringen utifrån patientsäkerhet samt att vårdgivarens rutiner inte följde gällande lag och föreskrift."
Sjukhuset anmälde sig själv enligt Lex Maria efter händelsen och när Ivo granskade fallet så drogs slutsatsen att sjukhuset redan vidtagit nödvändiga åtgärder för att misstaget inte skulle upprepas.
GT har sökt Sahlgrenskas universitetssjukhus för en kommentar.
Följ GT på Facebook och få senaste nyheterna i ditt flöde
