Den förvirrade mannen hittades utomhus och fördes med ambulans till akuten på Östra sjukhuset tidigare i år. Han var inte alkoholpåverkad, men ska ha uppfattats som "inte helt orienterad" av personalen, enligt en lex Maria-anmälan.
Mannen fick hjälp med dusch och ombyte. Han ska också ha tittats till flera gånger i väntan på läkare. Men efter en stund lämnade mannen självmant akuten.
"Väldigt tragiskt"
Efter några dagar fann polisen honom avliden utomhus. Sjukhuset har nu anmält händelsen enligt lex Maria.
– Det är för att vara på den säkra sidan. Det här gäller ju en patient som valde att gå från vården själv. Men det var lite oklart här, och det blev väldigt tragiskt när man hittade patienten död senare, säger Anne Olmarker, chefläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset.
– Här vill vi se hur vi kan stärka rutiner, att vi ska vara mer alerta när det gäller patienter som kan vara lite förvirrade och fatta rätt beslut.
Anmäld försvunnen
Senare kom det fram att anhöriga hade letat efter mannen och även anmält honom försvunnen.
Även om en patient uppfattas som förvirrad kan det vara svårt att avgöra om det finns skäl nog för att tvinga kvar personen, enligt Anne Olmarker.
– Egentligen är det bara när någon är svårt akut psykisk sjuk som vi han tvångsomhänderta patienten. Här är det ett gränsfall hur man ska göra. Men vi har ansett i den utredning som gjordes på avdelningen att vi ska vara mer alerta och se till att det blir en läkarbedömning mer akut. Här hanns inte det med, säger hon.
Betyder det att ni inte hade nog med resurser?
– Det här var mitt i natten och han hade fått duscha och byta kläder. När doktorn kommer är alltid en prioriteringsfråga.
