Personuppgiftspolicy

Vi vill informera dig om vår policy som beskriver hur vi behandlar personuppgifter och cookies.

Läs mer

Fick hjärtstillestånd efter läkarens miss

SKICKADES HEM. En patient med hjärt- och njursvikt på Näl skickades hem utan inplanerad uppföljning, trots höga kaliumvärden. Två månader senare hamnade han på sjukhus med hjärtstillestånd. Foto: Per Wissing

En man med hjärt- och njursvikt vårdades på Näl, men skickades hem med höga kaliumvärden - utan att uppföljning planerades in.

Läkaren, från ett bemanningsföretag, kände nämligen inte till NU-sjukvårdens referensvärden för kalium.

En patient med hjärt- och njursvikt vårdades på Näl, Norra Älvsborgs länssjukhus, i maj förra året. Patienten skrevs sedan ut och åkte hem med ett högt kaliumvärde, utan att en uppföljning planerades in. Läkaren som gjorde ronden den dagen uppmärksammade nämligen inte det höga kaliumvärdet.

I juli lades han in på sjukhus igen, med högt kaliumvärde och låg pulsfrekvens. När han undersöktes på sjukhuset fick han hjärtstillestånd i 10-20 sekunder. Han fick bland annat behandlas med adrenalin och fick vårdas på intensivvårdsavdelningen.

Bristande rutiner

Chefsläkaren för NU-sjukvården gjorde en lex Maria-anmälan efter händelsen och enligt socialstyrelsens händelseanalys var läkaren som gjorde ronden i maj inte medveten om NU-sjukvårdens gällande referensvärde för kalium. Läkaren kom från ett bemanningsföretag. Rutiner för provsvarshantering och remisser hade heller inte heller spridits tillräckligt.

Rutinerna kring detta har nu skärpts. Bemanningsföretaget har också informerats om händelsen.

Socialstyrelsen skriver i sitt beslut att man anser att den inträffade händelsen var allvarlig, men bedömer också att sjukhuset har utrett händelsen i tillräcklig omfattning. Ärendet avslutas därför.

Logga in för att följa

Det är gratis och går snabbt!