Patienten hade tidigare opererats för tjocktarmscancer.
Fem dagar senare behövde personen opereras på nytt efter att det uppstått en sårruptur, det vill säga att såret spricker upp innan det läkt ordentligt.
Under operationen skedde en kommunikationsmiss mellan läkarna kring att det skett ett tarmstopp under operationens gång – ett allvarligt tillstånd som kräver snabb behandling.
– Det är tyvärr så att informationen inte har nått fram hela vägen, att det fanns vätska och innehåll i magen. I detta fall skulle man gjort en nedsövning på ett speciellt sätt, vilket innebär att man ska skulle haft en slang i magsäcken som hade tömt magsäcken på innehåll, säger Jacob Wulfsberg, chefläkare på Kungälvs sjukhus.
Patient avled två dagar senare
Missen resulterade i att patienten, vid nedsövningen, kräktes så att maginnehållet hamnade i lungorna. Efter operationen fick patienten respiratorvård, men avled bara två dagar senare.
– Det är en mycket beklaglig händelse som har inträffat och vi har arbetat med analyser och utredningar tillsammans med alla medarbetare för att undvika att något liknande ska inträffa igen, säger Jacob Wulfsberg.
Efter att händelsen inträffat i juli i fjol lades händelsen in i ett avvikelsesystem och under hösten har Kungälvs sjukhus arbetat med fördjupade händelseanalyser. Den 22 december samlades alla medarbetare och det skrevs en lex Maria-anmälan.
