I april förra året var den gravida kvinnan på kontroll hos barnmorskan på en mottagning i Västra Götaland.
Kvinnan väntade sitt första barn och var i slutet av graviditetsvecka 40. Hon förklarade för barnmorskan att hon tyckte att barnet rörde sig mindre, även om hon hade känt rörelser några gånger om dagen.
Barnmorskans bedömning var att barnets rörelser var normala och till och med livliga, efter att ha gjort en ”yttre palpation”, enligt den utredning som gjorts inför anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Kvinnan fick tid på förlossningen två dagar senare för ställningstagande till igångsättning.
Barnet hade låg puls
På grund av tidsbrist på förlossningen blev hon ombedd att komma tillbaka fem timmar senare och det gjordes ingen kontroll av fosterljuden, framgår av lex Maria-anmälan till Ivo.
När kvinnan kom dit igen upptäcktes att barnet hade låg puls och kvinnan förklarade att hon inte känt fosterrörelser sedan morgonen. Nu var klockan åtta på kvällen.
Barnet togs då ut med ett akut kejsarsnitt, men avled.
Enligt den händelseanalys som gjorts på uppdrag av verksamhetschefen har barnmorskan inte agerat enligt rutinen att kvinnans upplevelse ska vara vägledande.
Hon skulle enligt aktuella rutiner ha remitterats direkt till förlossningskliniken för vidare undersökningar.
”Hade kunnat undvikas”
Det slås fast att barnets liv kanske hade kunnat räddas.
”Det hade kunnat finnas en möjlighet att detta hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder vidtagits i samband med moderns besök vid mödrahälsovården”, står att läsa.
Det var inte kvinnans ordinarie barnmorska som tog emot henne utan en vikarie. Enligt händelseanalysen har det funnits brister vad gäller tid för medarbetarna att hinna uppdatera sig om riktlinjer och rutiner. Det har gällt både erfarna och nyanställda samt vikarier.
Nu har barnmorskan alltså anmälts till Ivo.
