Anmälaren uppger att deras barn skulle genomgå en planerad hjärtoperation hos barnhjärtcentrum på Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus 2019.
Men operationen flyttades fram vid sju tillfällen på grund av att det var fullt på intensivvårdsavdelningen och att andra akuta operationer skulle gå före.
Det visade på kapacitetsbrist och innan barnet fick möjlighet att genomföra operationen drabbades hen av ett hjärtstopp och avled hemma.
Att operationen fick flyttas fram ett flertal gånger bedömer Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, inte vara skäligt – och skriver i sitt beslut att vårdgivaren brustit i sitt ansvar att planera, leda och kontrollera verksamheten.
Flertal brister
Av patientjournalen framgår det inte varför läkare tog beslut om att skjuta upp operationen flera gånger.
Enligt Ivos beslut har det gjorts flera brister gällande hur patientjournalen hanterades. Bland annat har sjukhuset inte antecknat vilka medicinska bedömningar som gjorts och mätvärden saknas.
Sammantaget kritiserar myndigheten därför sjukhuset på flera punkter.
Brister i dokumentation
Enligt Ivo har sjukhuset också brutit mot patientdatalagen. Bland annat ska sjukhuset enbart ha dokumenterat de avvikande mätvärdena vid kontroller av barnet och inte alla mätvärden som de bör.
Därför går det inte heller att säga om barnet fått rätt vård eller inte – underlaget är för tunt, enligt Ivo.
Sammantaget innebär det att sjukhuset brutit mot paragrafer i både patientsäkerhetslagen och hälso- och sjukvårdslagen.
Ivo har avslutat ärendet, men kommer följa upp eventuella åtgärder som vårdgivaren har genomfört med anledning av de nämnda bristerna.
Till Aftonbladet uppger ansvarig verksamhetschef Mats Synnergren att han inte kan prata detaljerat om det enskilda fallet, men säger att det i landet finns en brist vad gäller resurser kring operationer.
– Vi är ju nationell högspecialiserad sjukvård och Socialstyrelsen har tidigare gjort granskning av sjukhusen i Göteborg och Lund. Ingen av oss blev godkända när det gällde kapacitet. Det jobbar vi mycket med. Men med det sagt: Om det är en akutpatient, då opererar vi alltid, säger han till tidningen.
Han säger också:
– Vi har ett stort inflöde, ena veckan har vi ingen akut patient, andra veckor fem. Men vi kan inte ha tomt ett operationsprogram, då gör vi ingen nytta. Därför händer det att planerade operationer får flytta runt. Vi försöker dock att flytta dem en eller två dagar, så att patienterna inte ska behöva åka hem under tiden.
