En spruta med narkosmedlet tiopental i normal koncentration fanns färdigblandad på den sal där flickan vårdades.
- Den fanns på rummet för den händelse att man skulle behöva ge barnet läkemedel om det krampade. Det var en beredskap inför det. Det är ju otäckt för anhöriga att se på om ett barn får kramper, säger Staffan Blom, chef för regionala tillsynsenheten i Stockholm som har utrett ärendet.
Inga noteringar finns dock om att läkemedlet skulle ha använts. Det fanns aldrig något behov av det.

Skyhög koncentration

- Enligt de uppgifter som vi har fått destruerades läkemedlet efteråt, säger Staffan Blom.
Koncentrationen av narkosmedel i det analyserade blodprovet från flickan var skyhög. Det är svårt att förstå hur en så hög dos skulle ha kunnat ges utan att någon personal eller andra närvarande i rummet reagerade, skriver Rune Dahlqvist, vetenskapligt råd i klinisk farmakologi, i utredningen. En oavsiktlig feldosering är osannolik, slår han fast. En avsiktlig överdosering från medicinskt kunnig person ter sig också osannolik, eftersom både volym och dos av narkosmedel var så orimligt och onödigt stor.
- Vi får inte svar på de här frågorna och det är ju frustrerande, säger Staffan Blom.
Enligt utredningen var det olyckligt att bara ett enda prov på tre milliliter blod, taget från flickans ben, skickades till rättskemisk analys. Det hade varit värdefullt om blod och annan vävnad hade sparats. Vävnadskoncentrationer hade möjligen kunnat ge en fingervisning om ifall tiopental tillfördes före eller efter döden, enligt utredningen.