När doseringen skrevs in i datasystemet fick den en nolla för mycket. Först när sköterskor ifrågasatt dosen ändrade den ansvarige läkaren den. Då hade barnet redan fått i sig nästan hela dosen, men klarade sig utan skador.
Enligt verksamhetschef Peter Radell kan stress ha legat bakom överdoseringen.

Sju ytterligare fall

Hittills i år har åtminstone sju ytterligare fall av felmedicinering vid barnsjukhuset Lex Maria-anmälts. Men enligt chefläkare Svante Baehrendtz vid Karolinska universitetssjukhuset är detta inte oroande många.
- Det vore mycket mer oroande om vi inte fick några anmälningar från verksamheten. Det sker miljoner läkemedelsordinationer varje år. Är det några av dem som blir fel i hanteringen är inte det särskilt konstigt, säger han.
Förra hösten fann Socialstyrelsen en rad brister i läkemedelshanteringen vid barnkliniker i Stockholms län, däribland vid Astrid Lindgrens sjukhus. Sedan dess har det hänt mycket, enligt Baehrendtz.
Måste utbildas”Det har till exempel tagits ett beslut att personalen inte får använda läkemedelsordinationssystemet utan att ha utbildning i datasystemet. Vi har också tagit beslut i hur vissa moment vid övergången mellan olika enheter ska ske, där vi vet att det finns risker, säger han.
Men det finns mer att se över:
- Det ska i så fall vara sättet att ordinera läkemedel, där det från barnläkarhåll framförts önskemål om att kunna ordinera dos per kilo patient. Den möjligheten ser vi också över, säger Baehrendtz.