En hjärtstartare på Karolinska universitetssjukhuset var trasig utan att någon visste om det.
I ett internt veckobrev kallas händelsen för "en potentiellt oacceptabel patientsäkerhetsrisk". Och ingen vet hur länge hjärtstartaren har varit defekt.
– Vi kan säkert säga att ingen patient har skadats på grund av det. Men det farliga är om det hade skett ett hjärtstopp och vi hade haft en defibrillator som inte fungerade, säger Per Lindmarker, verksamhetschef för akutkliniken.
Hjärtstartaren, eller defibrillatorn, på akutvårdsavdelningen på Karolinska universitetssjukhuset visade inga problem när den kontrollerades dagligen. Men vid en årlig teknisk genomgång upptäcktes det att den gav ifrån sig alldeles för låg energi, trots att inställningarna är korrekta.
En hjärtstartare används vid akuta hjärtstopp. Och en defekt maskin skulle kunna leda till dödsfall för patienten.
Defibrillatorn.
Enligt Karolinska universitetssjukhuset har de följt tillverkarens rutiner när de genomfört en större teknisk kontroll av maskinen en gång om året.
Alla patienter utreddes
Den upptäckta defekten ledde till en utredning av samtliga fall där den defekta hjärtstartaren använts sedan den senaste kontrollen för drygt ett och ett halvt år sedan.
Enligt Per Lindmarker, verksamhetschef för akutkliniken på Karolinska universitetssjukhuset i Solna, har utredningen kommit fram till att ingen person kommit till skada.
Den defekta hjärtstartaren har använts på tre patienter. En av dem avled efter att hjärtstartaren använts fyra gånger, men enligt sjukhuset berodde dödsfallet på något annat.
Anmält felet
I ett internt veckobrev, som Expressen tagit del av, beskrivs defekten som "en potentiellt oacceptabel patientsäkerhetsrisk". Sjukhuset har anmält felet till tillverkaren Philips och läkemedelsverket och en lex Maria-anmälan ska göras.
– Vi kan säkert säga att ingen patient har skadats på grund av det. Men det farliga är om det hade skett ett hjärtstopp och vi hade haft en defibrillator som inte fungerade, säger Per Lindmarker.
Nya rutiner
I torsdags togs dessutom ett beslut om att samtliga hjärtstartare av typen Philips Heartstart XL som finns på Karolinska universitetssjukhuset ska genomgå en ny kontrollrutin.
– Nu kontrolleras de veckovis. Det är väldigt viktigt att defibrillatorerna fungerar. Jag har aldrig varit med om något liknande fel, säger Per Lindmarker.
– Der var bra att vi upptäckte detta innan någon patient kom till skada.
Modellen utreds
Felet visade sig vara ett trasigt kretskort. Per Lindmarker skriver i ett veckobrev att "konstruktionen kan ifrågasättas och att kontrollerna varit felaktigt utformade".
Modellen Philips Heartstart XL används av sjukhus över hela världen.
– Karolinska universitetssjukhuset har upptäckt ett fel på produkten och anmält det till oss. Det är nu under utredning, säger Käthryn Cars, kommunikationschef på Philips.
En hjärtstartare eller defibrillator används vid hjärtstillestånd.
– Man använder den när elektroniken i hjärtat lägger av. Det kan vara direkt livräddande, säger David Erlinge, professor i kardiologi vid Lunds universitet.