Mannen som tidigare behandlats för prostatacancer skulle opereras i januari. Men ingreppet gick snett. Läkarna satte ihop grovtarmen med urinblåsan istället för ändtarmen.
Fyra dagar efter den misslyckade operationen genomfördes en ny där felet rättades till.

Hade privata problem

Läkningsperioden efteråt beskrivs som mycket komplicerad.  Mannen drabbades bland annat av fistelbildningar mellan tarm och urinvägar och vårdades med öppen buk.
Att operationen gick så snett kan ha berott på olika saker visar Socialstyrelsens utredning. En av läkarna tvingades stå själv under stora delar av det krävande ingreppet. Samma läkare hade under den här tiden privata problem av social karaktär och var "mentalt ur slag". Läkaren säger i efterhand att han kanske borde ha avstått från att operera den aktuella dagen.

Hög arbetsbelastning

Verksamhetschefen har även förklarat att det under våren var hög arbetsbelastning och underbemanning på sjukhuset, vilket medförde att läkarna inte kunde ta ut intjänad semester.
Socialstyrelsen är starkt kritisk till att läkarna inte tog en time-out under operationen när det uppkom oväntade förhållanden, eller tillkallade en annan erfaren kollega. 

Inte medvetet

Att sätta ihop grovtarmen med urinblåsan kan enligt Socialstyrelsen inte ses som ett ringa fel. Men med bakgrund av förutsättningar och personliga omständigheter gör styrelsen bedömningen att det rör sig om en rad olyckliga omständigheter. Ingenting tyder på att det handlar om medveten oaktsamhet eller att läkarna utgör någon risk som individer i sin yrkesutövning.