När den lilla flickan var fem månader gammal blev hon opererad för en medfödd hjärtmissbildning på Universitetssjukhuset i Lund. Senare samma dag upptäckte den ansvariga sjuksköterskan att flickan börjat blöda från näsan, insticksställen och operationssår. Även flickans syrsättning försämrades.

Feldosering

De prover som togs visade kraftigt avvikande värden men innan läkarna hann göra något försämrades flickans tillstånd och hon fick genomgå en akutoperation.
Det har efteråt visat sig att orsaken till att flickan började blöda kan ha varit att hon fick för mycket blodförtunnande medel. Både på intensivvårdsavdelningen och på vårdavdelningen finns det blodförtunnade läkemedlet Heparin i flera olika styrkor. Ampullerna är förvillande lika och det troliga är att de förväxlats på vårdavdelningen.
– Men exakt vad som hände kommer vi nog aldrig få veta, säger Katarina Hanseus, verksamhetschef på barn- och ungdomssjukhusets kirurgi- och intensivvårdsavdelning.

Väntade åtta månader

Sjukhuset får nu skarp kritik från socialstyrelsen för att man väntade åtta månader med att utreda händelsen och ett år innan en lex Maria-anmälan gjordes.
– Utredningen började vi med direkt. Det hade inte ens gått en månad, säger Katarina Hanseus.
Sjukhuset har vidtagit åtgärder för att något liknande inte ska hända igen. Bland har man begärt en tydligare märkning av läkemedlet Heparin. Man har även rensat bort Heparinberedningar som inte används.
Dessutom har sjukhuset tillsatt en ”mobil intensivvårdsgrupp” på barn- och ungdomssjukhuset och gjort upp klara riktlinjer för hur gruppen ska arbeta.
– Vi har även utbildat all personal i omhändertagande av sviktande patienter, säger Katarina Hanseus.