Bristande dokumentation och dålig uppföljning tillhör de vanligaste felen som vårdpersonalen gör sig skyldig till. Ofta bedöms heller inte en patients självmordsbenägenhet av en psykiatriker utan av läkare utan specialistkompetens. Och de missar ofta att ställa de rätta frågorna.
- Ofta kanske patienten inte alls nämnde tankar på döden under sitt besök, men man sökte hjälp, säger Mårten Gerle och tillägger att läkare kan utbildas i att uppfatta dolda budskap i patienternas berättelser.

Kan undvikas

Sedan februari 2006 måste alla självmord som inträffar strax efter en vårdkontakt anmälas till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Under 2006, som den senaste statistiken kommer ifrån, anmäldes 386 sådana självmord och myndigheten finner att två av tre fall kanske hade kunnat undvikas om vården inte hade brustit.
Margit Ferm, tidigare ordförande i anhörigföreningen Spes, vittnar om ett passivt och valhänt bemötande från vårdens sida före sonen Martins död i självmord 1992.
- Det var alltid någon annans bord, och många frågor om varför han inte ringde själv och så vidare. Och det värsta är att man väldigt ofta får höra att det fortfarande fungerar lika illa, säger Margit Ferm.

Obegripligt i backspegeln

Varje dag tar tre till fyra personer i Sverige livet av sig. De allra flesta har på ett eller annat sätt kommunicerat sina känslor och självmordstankar till personer i omgivningen, och det är en väl ingrodd myt att en person som har bestämt sig för att avsluta sitt liv inte går att hjälpa. Oftast ligger en psykisk, behandlingsbar, sjukdom bakom självmordstankarna.
- Människor som blir friska igen kan inte förstå hur de kunde tänka som de gjorde när de tänkte på att ta livet av sig, säger Mia Ramklint, barn- och ungdomspsykiater vid Socialstyrelsen.