Gösta Backlund, 76, var frisk i kroppen men svårt sjuk av demens när han flyttade till Caremahemmet Byttorpsklint i Borås förra året.
Demensen gjorde hans kropp extra mottaglig för infektioner.
- Min pappa fick en infektion, troligtvis en vanlig förkylning som gjorde att han fick lunginflammation, säger sonen Peder Backlund.
Den 11 januari i år skulle en vårdare ge honom antibiotika.
Men i stället fick Gösta Backlund motsvarande dos av fel medicin - det lugnande medlet Theralen. Dosen var 130 gånger starkare än vad han skulle ha.
Vårdaren upptäckte genast sitt misstag och kontaktade sjuksköterskan, som kontaktade en läkare.

Gösta Backlund blev väldigt trött och fördes till sjukhus där han avled efter en vecka.
Enligt infektionskliniken i Borås fanns det inget som tydde på att Gösta Backlund avlidit på grund av förväxlingen av läkemedlen.
- Men det bidrog absolut till hans död. Det är ingen tvekan, säger Peder Backlund.
Händelsen anmäldes till socialstyrelsen av Borås kommun. Socialstyrelsen ser allvarligt på förväxlingen som man anser har inneburit ”en stor patientsäkerhetsrisk”. Ansvaret vilar på verksamhetschefen David Clifford, som säger att misstaget beror på den mänskliga faktorn.
- Det är jättebeklagligt att det har blivit så här. Vi har största respekt för familjens upplevelser men vi har gjort så gott vi kan för att förebygga att det ska kunna hända igen, säger David Clifford.
Rutinerna har nu skärpts ordentligt runt läkemedelshanteringen.
Peder Backlund vill att problemen inom äldrevården ska lyftas fram:
- Vi måste få en diskussion om skattepengar verkligen ska delas ut som vinster när de egentligen borde gå tillbaks till äldrevården.