Gång på gång slet den gamla kvinnan bort den slang som hon sondmatades med. Men personalen på Uddevalla sjukhus fortsatte att sondmata henne med välling. Det blev hennes död. Hon hittades i sängen livlös och med lungorna fulla med välling.
Den gamla kvinnan hade under en längre tid haft svårt att få i sig mat och dryck. Hon kom in akut till sjukhuset och var i väldigt dålig kondition.
Svårt att kommunicera
Kvinnan hade haft en stroke och hade svårt att kommunicera med vårdpersonalen. Hennes tänder var väldigt dåliga och läkare fattade beslut om en tandoperation några dagar senare. Men först och främst var man tvungna att se till att kvinnan fick i sig näring.
På grund av de dåliga tänderna och att den gamla kvinnan hade svårt att svälja bestämde vårdpersonalen sig för att hon skulle sondmatas med välling.
Hittades livlös
Men kvinnan lät sig inte sondmatas. Gång på gång drog hon bort slangen som förts in genom hennes näsa i ner i magsäcken.
Samma kväll som kvinnan hade kommit in till sjukhuset sattes den ordinerade vällingen in igen. Matningen med hjälp av slangen skulle pågå i tre timmar. När personalen tittade till den kvinnliga patienten efter en och en halv timme senare fann man henne livlös i sängen med sondslangen utdragen.
Allvarlig anser Socialstyrelsen
Obduktionen visade att hon hade dött efter att ha andats ner vällingen i sina lungor. Hon kvävdes till döds.
Händelsen inträffade 2007. Nu skriver Socialstyrelsen att man ser allvarligt på det som inträffat och att man inte i tillräcklig stor utsträckning försökte samtala med patienten om de obehag som hon uppenbarligen känt för sondslangen och vällingen.
"Ser allvarligt på det"
- Man visste att det fanns en risk med det och det ser vi allvarligt på, säger Elisabeth Dannberg vid socialstyrelsen i Göteborg.
På Uddevalla sjukhus beklagar man det inträffade. Men påpekar att det är svåra avvägningar som personalen ställs inför i fall liknande detta.
- Det är ju en risk som alltid finns vid sondmatningar och i det här fallet slutade det med en olycka, säger Ulf Almqvist chefläkare för NU-sjukvården i Uddevalla.