Männens oaktsamhet fördröjde räddningen av Leo med nästan en kvart, hävdar åklagaren.
Polisutredningen mot vårdarna på häktet i Mariestad lades först ner. Åklagaren menade att det inte fanns tydliga regler för hur de anställda skulle agera vid självmord.

Radio avslöjade

Radioprogrammet Kaliber avslöjade att det inte stämde.
Prioritet ett är, enligt häktets säkerhetshandbok: "Omedelbart inleda livsuppehållande åtgärder om det inte är uppenbart lönlöst".
- Om de hade gjort det hade Leo kanske levt i dag, säger brodern.
Socialstyrelsens rättsliga råd kommer fram till samma sak.

Tre åtalades

Vice chefsåklagare Bo Lindgren vid riksenheten för polismål tog upp ärendet på nytt och i juli åtalades en 60-årig, en 52-årig och en 39-årig anställd för tjänstefel.
Dramat på toaletten inträffade den 1 februari 2008. Den intagne hade inte visat några tecken på att vilja ta livet av sig. Bara en timma tidigare hade han pratat i telefon med sin sambo som han hade ett litet barn tillsammans med.
- Leo var en väldigt livlig, glad och trevlig kille som älskade livet, minns brodern. Det måste ha varit en akut depression.
23-åringen bad att få gå och duscha. När det gått över en kvart och han fortfarande var kvar gick den 60-årige väktaren in i det kombinerade toa- och duschutrymmet.
- ... och i mörkret där inne får jag se (ohörbart) hänger utmed väggen. Jag sprang ifrån, lät dörren vara öppen och rusade ut...i... korridoren, berättar mannen i förhör.

Remsa från lakan

23-åringen hade hängt sig genom att använda en lakansremsa som han fäst i ett rör i taket. Om han levde brydde sig den chockade vårdaren aldrig om att ta reda på.
- Det enda jag har i huvudet är att springa och larma, säger han.
Hans två arbetskamrater trodde också att Leo var död. Alla tecken tydde på det. Därför stängde de dörren i väntan på polis och ambulans.
Men Leo var inte död.

Fortfarande varm

Ambulanspersonalen reagerade starkt på att ingen tagit ner honom. Kroppen var ju fortfarande varm och rosig. När de skar ner honom försökte en av poliserna dessutom hejda dem eftersom hon ville fotografera(!).

Togs till sjukhus

Hjärt-lungräddning sattes in. En kvart senare slog Leos hjärta igen och han fördes direkt till sjukhus.
Men hans hjärna hade drabbats av svår syrebrist. 23-åringen vaknade aldrig upp ur medvetslösheten och två dagar senare avled han.
Dödsfallet ledde till en massiv självkritik på häktet i Mariestad. Vårdarna var inte utbildade i hjärt- och lungräddning och de säger att de inte kände till regelverket vid bland annat självmordsförsök. I dag hade de agerat annorlunda.

En mardröm

- Det är som en mardröm för oss tre vårdare och det kommer att förfölja oss livet ut, säger de.
Leos familj har det också svårt. Att någon ställs till ansvar är jätteviktigt, menar de. Då kan de också få reda på exakt vad som hände och vem som gjorde vad.
- Leo skulle nyligen ha fyllt 25 år. Vi saknar honom så mycket, säger hans äldre bror.

Fotnot. Leo är ett fingerat namn.